Как правильно и своевременно лечить невроз и маскированную депрессию у взрослых, или почему «вегетососудистая дистония»- не диагноз?

Мы часто слышим фразу «все болезни от нервов». Давно известно, что нарушение работы вегетативной нервной системы является причиной расстройств многих органов и систем. Действительно, к неврологу обращаются пациенты не только с неврологическими жалобами, но и с нестабильным артериальным давлением, болью в сердце, желудке, кожным зудом и т.д. В одних случаях таких пациентов направляют смежные специалисты, в других- сами пациенты обращаются к врачу-неврологу, когда другие врачи не помогли. Особая проблема возникает, когда пациент, испытывая страх за свое здоровье и проходя обследование и лечение у различных специалистов, не верит, что его болезнь «от нервов». Напротив, он уверен, что у него сложное заболевание и специалисты попросту не могут поставить диагноз.

Неврологи зачастую также не могут справиться с болью в спине или хронической головной болью применением стандартных подходов к лечению.

В этой статье мы поговорим о неврозе и маскированной депрессии, заболеваниях, которые вводят в заблуждение как самих пациентов, так и докторов, обсудим симптомы, которые имитируют различные соматические заболевания. Отдельно расскажу о том, почему традиционный диагноз «вегетососудистая дистония» не объясняет все жалоб пациентов с неврозом и депрессией и мешает правильному лечению.

Что такое невроз и депрессия? Разберемся в терминах

Невроз — это функциональное расстройство нервной системы, которое является результатом психологических травм. Основными критериями выделения неврозов из психических расстройств являются:

ведущая роль психогенных факторов в развитии заболевания;
функциональный (обратимый) характер психических расстройств;
отсутствие психотических симптомов, снижения когнитивных функций, изменений личности;
дискомфорт и снижение качества жизни пациента, сохранение критики к своему состоянию.

Понятие «невроз» было введено в медицину в 1776 году шотландским врачом Уильямом Калленом. Содержание термина неоднократно пересматривалось, однозначного общепринятого определения у термина нет до сих пор.

Невроз в неврологии и физиологии

И. П. Павлов в рамках своего физиологического учения определял невроз как хроническое длительное нарушение высшей нервной деятельности, вызванное перенапряжением нервных процессов в коре больших полушарий под действием неадекватных по силе и длительности внешних раздражителей. То есть причина невроза, по его мнению, - переутомление.

Невроз в психологии

Психоаналитические теории представляют невроз как следствие глубинного психологического конфликта.

Зигмунд Фрейд видел этот конфликт в противоречии между инстинктивными влечениями Оно и запрещающим давлением Сверх-Я, представляющим собой мораль и общественные нормы.

Карл Густав Юнг, наоборот, считал невроз благоприятным для развития личности человека.

Карен Хорни считала, что этот конфликт возникает как результат противоречия между способами защиты личности от неблагоприятных социальных факторов (таких как унижение, тотальный контроль или пренебрежение со стороны родителей и т.д.) В таких случаях ребёнок формирует способы защиты, основанные на движении «к людям», «против людей» и «от людей».

Движение «к людям» суть потребность в любви и защите. Движение «против людей» — это потребность во власти, общественном признании и успехе. Движение «от людей» представляет собой стремление к свободе и изоляции. У пациентов с неврозом представлены все три способа, но один из них всегда доминирует. Карен Хорни классифицировала невротиков на «подчинённых», «агрессивных» и «обособленных».

Что такое маскированная депрессия?

«Маскированная депрессия» (ларвированная депрессия) — термин в психиатрии и психотерапии, обозначающий скрытую депрессию. При маскированной депрессии классические аффективные проявления (пониженный эмоциональный фон, снижение работоспособности и мотивации к действиям) не выражены. «Маски депрессии» представляют собой симптомы различных заболеваний, которые заставляют пациента обращаться к различным специалистам и проходить многочисленные обследования.

На практике, когда невролог сталкивается с определенным набор жалоб и историей пациента, указывающей на развитие невроза или депрессии, возникает терминологическая путаница. Здесь появляется и диагноз вегетососудистой дистонии (ВСД), и соматоформного расстройства вегетативной нервной системы. Проблема не только в подмене терминов, но и в реальном непонимании заболевания пациента. Потому что неверный диагноз – это неверное лечение. Если диагноз соматоформного расстройства на самом деле отражает реальную проблему (главное не забыть о скрытой депрессии!), то диагноз ВСД лишь вводит всех участников процесса в заблуждение.

Итак...

Что такое соматоформные расстройства?

Соматоформные расстройства – расстройства психогенной природы, при которых имеются соматические жалобы, но не выявляется патология внутренних органов, которая могла бы их объяснить. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) соматоформные расстройства относятся к невротическим. То есть под диагнозом соматоформного расстройства имеется в виду все тот же невроз.

Какова роль вегетативной нервной системы?

Вегетативная нервная система (ВНС) — отдел нервной системы, регулирующий деятельность внутренних органов, желёз внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов. Она отвечает за частоту пульса и дыхательных движений, участвует в регуляции артериального давления, потоотделения, мочеиспускания, дефекации, покраснения/побледнения кожи и т.д. Выделяют симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы. Именно симпатическая нервная система активируется при стрессе. В большинстве случаев действие этих двух отделов противоположно.

ВНС функционально связана с участками мозга, отвечающими за наши эмоции и поведение. Поэтому при изменении эмоционального фона меняется и деятельность вегетативной нервной системы. При стрессе отмечается повышение пульса, артериального давления и частоты дыхания. В ситуации опасности ВНС мобилизует силы организма. В случае же, если человек часто не может активно отреагировать на опасность (например, в силу социальных факторов) и в ситуациях, которые не являются опасными, но вызывают у него страх (как при панических атаках), вегетативная нервная система начинает работать неправильно. Это приводит к появлению жалоб невротического или депрессивного характера (то, что ошибочно называют проявлениями ВСД), а также к нарушению работы внутренних органов.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы – соматоформное расстройство, сопровождающееся возникновением вегетативных симптомов. Жалобы при ней разнообразные и ниже мы о них поговорим.

Кроме соматоформной дисфункции ВНС выделяют:

· ипохондрическое расстройство (проявляется выраженными опасениями за наличие тяжелого неизлечимого заболевания);

· соматизированное расстройство, при котором пациент убежден в наличии у него соматического заболевания и требует от врачей соответствующей помощи;

· хроническое соматоформное болевое расстройство (проявляется стойкой болью, в частности в области сердца и желудка);

· недифференцированное соматоформное расстройство, при котором сложно отнести заболевание к одной из вышеперечисленных групп.

Почему вегетососудистая дистония- не диагноз?

Вегетососудистая дистония, или нейроциркуляторная дистония (ВСД, или НЦД) - это синдром, то есть совокупность симптомов, возникающих не при одном, а при различных заболеваниях. Основным проявлением синдрома является дисфункция вегетативной нервной системы. Вегетативные нарушения, относимые к ВСД, вторичны и возникают на фоне психических (тревожных и депрессивных расстройств) или соматических заболеваний, при органическом поражении центральной нервной системы (ЦНС), вследствие гормональных перестроек в подростковом возрасте и др.

Этот термин отсутствует в Международной классификации болезней, принятой Всемирной организацией здравоохранения. Однако в России он продолжает использоваться. Клиника ВСД во многом идентична картине соматоформного расстройства ВНС. Почему же мы продолжаем встречать этот диагноз на практике?

Во-первых, это удобно. Здесь нет необходимости уточнять природу синдрома, объяснять себе и пациенту психогенную природу жалоб или исключать соматические заболевания.
Во-вторых, у нас крепки традиции. Необходимо время, чтобы сломать стереотипы мышления.
В-третьих, необходимость кодирования заболеваний по МКБ. Невролог должен поставить диагноз с шифром G (ВСД- G90.8) и не может зашифровать его кодом F (соматоформное расстройство ВНС- F45.3).

Причины и факторы развития неврозов и маскированной депрессии

Если учесть, что обследование при неврозах и депрессии не обнаруживает соматической патологии, то важнейшими факторами развития являются психогенные (имеющие психическое, эмоциональное происхождение).

К ним относятся:

конфликты (внешние - в семье и на работе; внутренние- нереализованность планов, недовольство собой, низкая самооценка);
психологические травмы (смерть близкого, нахождение под следствием, участие в боевых действиях, стресс, т.е. хронические психоэмоциональные перегрузки). Особую роль приобретают психологические травмы детского возраста. Дети, выросшие в обстановке отвержения и недостатка любви, и те, которые были кумирами в семье, подвержены неврозам в равной степени.

Важным фактором формирования личности является умение выражать свои эмоции. Так, при обсуждаемых нами расстройствах пациенты привыкли скрывать свои чувства. Чаще всего эта привычка проистекает из воспитания в семье, где проявлять свои переживания было не принято.

Кроме психогенных, следует упомянуть о наследственно-конституциональных факторах, то есть особенностях реактивности нервной системы (повышенной чувствительности, быстрой истощаемости) и характера (например, демонстративности). Немалую роль в возникновении неврозов играют органические факторы (беременность, хронические соматические заболевания).

Какие бывают неврозы?

Чтобы понять многообразие клинических жалоб при неврозах, оценить всю сложность диагностики и понять принципы терапии, следует взглянуть на Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), на рубрики, относящиеся к невротическим расстройствам.

F40-F48 Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства

F40 Фобические тревожные расстройства

Расстройства, при которых главным симптомом является боязнь определенных ситуаций, объективно не представляющих опасности. Эта боязнь приводит к их избеганию. Существует понятие «антиципации тревоги», т.е. ее предвосхищения, когда ожидание фобической ситуации само по себе приводит к тревожному состоянию. Фобическое тревожное расстройство и депрессия часто сочетаются.

F41 Другие тревожные расстройства

Расстройства, при которых проявление тревоги является основным симптомом и не ограничивается какой-либо конкретной внешней ситуацией.

F42 Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)

ОКР характеризуется наличием навязчивых мыслей (обсессий) и действий (ритуалов, компульсий), которые, по мнению пациента, способны защитить его самого и других от неприятных событий. Навязчивые мысли «крутятся вокруг одной темы», неприятны пациенту, и он вновь и вновь пытается им сопротивляться. Ритуалы являются действиями, которые больной систематически повторяет. Сам пациент понимает бессмысленность этих действий и также пытается от них освободиться. Навязчивые мысли и компульсивные действия всегда сопровождаются тревожностью.

F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

Расстройства, собранные в этой рубрике, являются следствием острого тяжелого стресса или продолжительного психологического травмирования.

F44 Диссоциативные [конверсионные] расстройства

В эту рубрику включены только расстройства физических функций, в норме контролируемых произвольно, и потеря чувствительности. Они развиваются на основе существования актуальных жизненных проблем и межличностных сложностей и исчезают при их разрешении. Медицинский осмотр и обследование не выявляют каких-либо явных физических или неврологических нарушений.

F45 Соматоформные расстройства (о них мы говорили выше)

F45.0 Соматизированное расстройство

F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство

F45.2 Ипохондрическое расстройство

F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция

F45.4 Состояние упорной соматоформной боли

F45.8 Другие соматоформные расстройства

F45.9 Соматоформное расстройство, неуточненное

F48 Другие невротические расстройства

F48.0 Неврастения

Выделяют два типа неврастении. При первом типе пациенты жалуются на повышенную умственную утомляемость, ослабление памяти и концентрации внимания, что влечет за собой снижение трудоспособности. При втором типе доминирует физическая слабость и утомляемость после минимальной физической нагрузки. При втором типе может возникать боль в различных группах мышц и неспособность расслабиться. Оба типа могут сопровождаться головной болью напряжения, депрессией и тревогой.

Перед установлением диагноза неврастении всегда следует исключить соматические заболевания, которые могут привести к слабости и утомляемости (анемия, последствия перенесенной инфекции, ишемическая болезнь сердца, гипотиреоз и т.д.)

F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации

Редкое расстройство, при котором пациент жалуется на изменение восприятия своего мышления, тела и окружающего мира. Все это представляется ему нереальным, искаженным и автоматизированным.

F48.8 Другие уточненные невротические расстройства

F48.9 Невротическое расстройство неуточненное

Маскированная депрессия может быть отнесена к рубрике F38 Другие расстройства настроения [аффективные]. Данное положение в МКБ-10 предполагает, что имеющееся депрессивное расстройство не может быть классифицировано в других рубриках депрессии или оно не столь тяжело и продолжительно, чтобы классифицировать его более конкретно.

Клинические проявления невроза

Симптомы при неврозе можно подразделить на психические и физические.

Психические симптомы невроза

Сниженный эмоциональный фон или нестабильность настроения
Проблемы социальной адаптации, неадекватная самооценка
Тревога, раздражительность
Неопределенность жизненных принципов и моральных ценностей
Низкая устойчивость к стрессам, повышенная утомляемость при умственных нагрузках
Плаксивость, обидчивость
Фиксация на психологической травме
Расстройства сна (трудности засыпания, ночные пробуждения, отсутствие чувства отдыха после сна, дневная сонливость)

Физические симптомы невроза

Головные, сердечные боли, боли в области живота
Головокружение
Нарушение аппетита как в сторону переедания, так и отказа и от приема пищи
Вегетативные нарушения
Сексуальные расстройства (импотенция, снижение либидо)
Заикание

Клинические проявления соматоформного расстройства ВНС

Выделяют несколько вариантов соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы, т.е. вегетативных нарушений при неврозе, в зависимости от системы органов:

Со стороны сердечно-сосудистой системы (боли в области сердца, учащенное сердцебиение);
дыхательной системы — кашель, затруднение дыхания;
желудочно-кишечного тракта (боль в животе различного характера и локализации, затруднение глотания, ком в горле, диарея при стрессе);
мочевыделительной системы (учащенное мочеиспускание при стрессе).

Как это бывает нередко и при других заболеваниях, пациенты с неврозом делятся на две группы: те, кто отрицает у себя наличие невроза, и те, кто фиксирован на своем заболевании. В последнем случае наличие боли как физического симптома невроза переживается крайне тяжело и заставляет пациента вновь и вновь искать причины, менять лечащего врача и страдать психологически.

Как и любое другое заболевание, невроз, при фокусировке внимания на нем, может приводить к развитию ипохондрии.

Основные маски депрессии

1. Психопатологические расстройства (см. классификацию и клинические проявления невроза). Врач, сталкиваясь с тревожными расстройствами (будь то генерализованное тревожное расстройство или панические атаки), навязчивостями, проявлениями ипохондрии и неврастении, вправе думать о скрытой депрессии. Не зря в схемы лечения ряда невротических расстройств антидепрессанты входят в обязательном порядке.

2. Нарушения сна (бессонница, гиперсомния, ночные кошмары).

3. Вегетативные расстройства (см. клинические проявления соматоформного расстройства ВНС).

4. Кожные проявления (нейродермит, кожный зуд).

5. Нарушения пищевого поведения (анорексия, булимия).

6. Боль различной локализации (головная боль, боль в сердце, в животе, в суставах или позвоночнике)

7. Маски в форме патологии характера

Сексуальные девиации, беспорядочные половые связи
Зависимости (алкоголизм, наркомания, токсикомания)
Антисоциальное поведение (агрессивность, конфликтность)

Как мы видим, на практике невроз и депрессия очень тесно сосуществуют. Это объясняет тактику в выборе препаратов для их лечения.

Диагностика невроза и маскированной депрессии

К какому врачу обращаться при неврозе?

Пациенты практически никогда не обращаются к психиатру или даже к неврологу с подозрением на невроз или депрессию сами. Чаще всего диагностический поиск проводят коллеги- смежные специалисты, так как эти заболевания проявляются различными симптомами, указывающими на возможное расстройство других органов и систем. Понятно, что при боли в сердце пациент первоначально обратится к кардиологу, а при хронической головной боли или боли в спине- к неврологу, при кожном зуде- к дерматологу, а при неустойчивом стуле- к гастроэнтерологу.

Несмотря на то, что у в случае невроза жалобы и симптомы могут сочетаться и быть весьма разнообразными, каждый врач должен на 100% исключить «свою» патологию. Пациент может быть невротиком, но при этом страдать ишемической болезнью сердца. Или другой пример, жалобы пациента на хроническую головную боль должны заставить врача исключить опухоль мозга, а уже потом думать о маскированной депрессии.

Применение тестов и шкал

В психологии широко применяются различные шкалы для оценки уровня тревоги и депрессии. Общепризнанной и широко используемой является Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (The hospital Anxiety and Depression Scale Zigmond A.S., Snaith R.P.), разработанная в 1983г. Она предназначена для первичного выявления депрессии и тревоги. Скачать Шкалу вы можете по ссылке. Она проста в применении и не требует больших затрат времени.

Для определения уровня стресса мы применяем Тест на определение уровня стресса по В.Ю. Щербатых (скачать можно по ссылке). Он не только помогает пациенту и врачу оценить выраженность проблемы, но и косвенно указывает на необходимость лечения.

Разумеется, все шкалы, применяемые в психологии, субъективны. Пациенты сами отвечают на вопросы и не всегда честны с собой. Бывает, врач видит серьезную проблему, а тесты демонстрируют удовлетворительный результат. Поэтому ориентироваться нужно в первую очередь на жалобы, данные осмотра и клиническую картину.

Лечение невроза и маскированной депрессии

Излечим ли невроз?

Заболевание, как мы уже говорили, носит функциональный характер, т.е. не вызывает нарушение структуры органов. Избавиться от невроза радикально можно при устранении психогенных факторов, его вызывающих. Поэтому психотерапия является основным методом лечения невроза.

Медикаментозное лечение направлено на борьбу с симптомами заболевания и его эффект может носить кратковременный характер, если не разрешить лежащую в основе психологическую проблему. Можно сказать, что лекарственное лечение служит катализатором психотерапевтического процесса.

Медикаментозное лечение неврозов

Основные лекарственные средства применяемые в практике:

Антидепрессанты предназначены для купирования сопутствующих депрессивных проявлений и применяются в том числе для лечения хронической боли. В современной медицине применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Выбор конкретного препарата всегда индивидуален и основан на клинической картине и профессиональном опыте врача.

Транквилизаторы предназначены для устранения тревоги при различных расстройствах.

Нормотимические препараты предназначены для стабилизации настроения. С этой целью применяют антиконвульсанты (противосудорожные препараты). Они же применяются и при лечении хронической боли в структуре маскированной депрессии.

Малые нейролептики предназначены для коррекции поведенческих нарушений и стабилизации аффекта.

Во многих случаях показаны комбинации препаратов различных групп. Так как при неврозе и маскированной депрессии отмечаются нестабильность артериального давления, сердцебиение, то для борьбы с этими симптомами применяются антигипертензивные препараты и антиаритмики. Также при наличии жалоб со стороны других внутренних органов применяется дополнительная симптоматическая терапия. В таком случае лечащий врач может призвать на помощь врачей смежных специальностей. Длительность терапии определяется только врачом.

Психотерапия при неврозе

Лишний раз подчеркнем, что это основной метод лечения невроза и маскированной депрессии. Можно ли обойтись без психотерапии? В отдельных случаях да, когда имеющийся в основе психологический фактор теряет свою актуальность или конфликт разрешается сам собой. Но это редко. Чаще психотерапия все-таки нужна.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является методом с научно доказанной эффективностью. Имея свои особенности при различных формах невроза, она в принципе направлена на изменение мыслей и убеждений пациента, которые приводят к дискомфортным реакциям. Кроме так называемой когнитивной реструктуризации (т.е. перестройки мышления) при КПТ применяются техники борьбы со стрессом и фобиями. Так, при последних используется систематическая десенситизация, когда пациенты подвергаются действию пугающих факторов, двигаясь постепенно от самых незначительных до вызывающих максимальную тревогу. Всегда при лечении тревожных расстройств пациентов обучают методам релаксации, которые в пугающих ситуациях и призваны снижать уровень тревоги.

Заключение

Разобравшись во всех тонкостях диагноза невроза, мы понимаем, что вегетососудистая дистония- термин, который лишь мешает правильной оценке клинической ситуации и выбору лечения. При диагностике невроза и маскированной депрессии следует исключать соматические заболевания со сходными жалобами и симптомами. Лечение должно быть комплексным. Оно должно включать психотерапию как радикальный метод и прием медикаментов для купирования симптомов и повышения эффективности психотерапевтических вмешательств.