Боль в спине у пожилых: всё ли так просто? Проблемы диагностики и особенности лечения

Бытует мнение, что «боль в спине = остеохондроз». Уж не знаю почему так повелось, но даже сами врачи зачастую в неясных случаях склонны приписывать этот симптом процессу «изнашивания позвоночника». Остеохондроз по сути им и является. Это процесс представляет собой дегенерацию межпозвонковых дисков. И наблюдается это явление очень широко. Можно сказать, что это наша плата за прямохождение, ведь у четвероногих остеохондроз не встречается.

И если у молодых людей мы связываем боль в спине не только с остеохондрозом, но и с длительными статическими нагрузками, прежде всего с пребыванием за компьютером, то у пожилых (возрастной диапазон 60-74 года по мнению ВОЗ) врач зачастую объясняет боль в спине именно остеохондрозом. А это может быть в корне не верно и повлечь за собой драматичные последствия.

Каковы же причины боли в спине у пожилых людей? Почему так важно не ошибиться с диагнозом и, самое главное, как проводить адекватное лечение? Об этом мы поговорим ниже. Хочу отметить, что данную статью очень захотелось написать именно потому, что накопился опыт, а он «сын ошибок трудных».

Какой бывает боль в спине?

Традиционно боль в спине подразделяют на механическую и немеханическую. Причем если у молодых пациентов превалирует механическая боль, то у пожилых- именно немеханическая. Обо всем по порядку

Причины немеханической боли в спине:

Неопластический процесс

2. Инфекционные процессы

К симптомам немеханической боли в спине относятся:

Лихорадка (рак, остеомиелит, сепсис, туберкулез);
снижение массы тела (рак);
невозможность принятия удобной позы (метастатическое поражение, а также мочекаменная болезнь и аневризма аорты);
неэффективность НПВП.

Безусловно, наличие данных симптомов должно обязательно насторожить врача для дальнейшего поиска причин боли в спине. Чем старше пациент, тем риск развития именно немеханической боли возрастает. Это связано с возрастающим риском онкологии.

Говоря о метастатическом поражении позвоночника, стоит отметить, что чаще поражается грудной отдел (около 70%), за ним идет поясничный (около 20%) и реже всего поражается шейный отдел позвоночника. Чаще всего в позвоночник метастазируют рак молочной железы, простаты и легкого, но также могут метастазировать меланома (рак кожи), рак почки и щитовидной железы.

К немеханической боли относится миеломная болезнь. Это парапротеинемический гемобластоз, по сути онкологический процесс, характеризующийся пролиферацией плазматических клеток с гиперпродукцией моноклональных антител и остеопорозом и деструкцией плоских костей. Чаще сопровождается поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника и наличием стойкой интенсивной боли, которая заставляет пациента не вставать с постели.

В ряду причин немеханической боли в спине особое место занимают серонегативные спондилоартропатии - воспалительные ревматические заболевания.

Воспалительный процесс при данных заболеваниях затрагивает области фиксации связок к телам позвонков (энтезиты), илиосакральные сочленения и собственно тела позвонков (спондилиты). В ряде случаев вовлекаются межпозвонковый диск (тогда мы говорим о спондилодисците) и дугоотросчатые суставы.

В дебюте такие заболевания трактуются как проявления остеохондроза. Следует «заподозрить неладное», если боль распространяется снизу вверх, вызывает ограничение движений во всех плоскостях. Сакроилиит, то есть воспалительный процесс в илиосакральных сочленениях, является типичным для данной группы заболеваний. Боль при нем регистрируется в ягодичной области и может распространяться в бедра. Отсюда ошибки. Такую боль можно спутать с люмбоишалгией- проявлением механической боли в спине вследствие дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника.

Остеомиелит и дисцит развиваются зачастую вследствие распространения инфекции из очага в коже, респираторном и желудочно-кишечном трактах. Этому способствует любого рода иммунодефицит (в т.ч. алкоголизм). Также такой вариант развития событий может быть при сахарном диабете.

При туберкулезном спондилите в трети случаев поражается пояснично-крестцовый отдел. Для него характерна передняя клиновидная деформация (деструкция двух соседних позвонков).

К какому врачу обращаться?

Традиционно пациенты с болью в спине обращаются к неврологу. Думаю, что это правильно. Важно, чтобы невролог смог разобраться в истинной причине такой боли и своевременно направить пациента к смежным специалистам. Мы уже говорили, что приписывание всех проблем остеохондрозу чревато ошибками в диагнозе и лечении. Какие же специалисты могут помочь неврологу? Ревматолог, травматолог-ортопед, терапевт, онколог, нейрохирург, фтизиатр, эндокринолог, гематолог.

В моей практике именно у пожилых под маской «дорсопатии грудного отдела позвоночника» оказывался острый инфаркт миокарда. Поэтому каждый подобный случай должен вызывать настороженность. И здесь мы прибегаем к помощи кардиолога.

Диагностика боли в спине

Сначала неврологический молоток. Без комментариев.

Традиционно нейровизуализация. Дальше все зависит от целей и задач. Костные деструкции лучше видны на компьютерной томографии, патология мягких тканей- на магнитно-резонансной. Следовательно дифференциально-диагностический ряд должен быть сформирован врачом. При всех возможностях современной нейровизуализации рентгенография не потеряла своей ценности. Переломы, в т.ч. компрессионные (при остеопорозе, миеломной болезни) на рентгенограмме видны прекрасно.

Следующий шаг – это подключение врачей смежных специальностей, если находки при нейровизуализации вызывают вопросы. Существует множество лабораторных тестов, перечислять которые здесь не вижу смысла. Я за то, чтобы при необходимости невролог всегда мог позвать своего коллегу. А тот уже со своей точки зрения разработает план дополнительной диагностики.

Лечение боли в спине

Как и любое другое делится на этиопатогенетическое (то есть воздействие на причину и развитие процесса) и симптоматическое (то есть собственно снятие болевого синдрома).

Именно из-за различия в подходах к терапии важно поставить правильный диагноз. Боль снять всегда возможно, главное чтобы она не вернулась…или клиническое течение не осложнилось какими-то еще симптомами.

Поэтому для каждой болезни этиопатогенетическое («причинное») лечение свое.

Симптоматическое лечение боли в спине

Традиционно для симптоматической терапии мы применяем нестероидные противовоспалительные средства, которые обладают тремя действиями: обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим. У различных представителей данного класса соотношение этих действий разнится. Поэтому некоторые из них применяют при ОРВИ, а другие при боли в спине.

Второй момент, это безопасность и возможность длительного приема. НПВП обладают рядом побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем, а также влияют на свертывание крови. Более современные препараты демонстрируют лучший профиль переносимости, но их обезболивающий эффект традиционно сравнивается с диклофенаком- «золотым стандартом» НПВП для лечения боли в спине. Казалось бы, симптоматическое лечение одно и то же, но при этом должно подбираться с учетом сопутствующих заболеваний пациента и необходимости длительного приема.

Вторая распространенная группа препаратов — это миорелаксанты. При механической боли в спине в «проблемной» области вторично возникает напряжение мышцы в виде мышечно-тонического или миофасциального синдромов. Разница между ними в том, что первый характеризуется болью непосредственно над «больным местом», а второй на удалении от него. По моему опыту миорелаксанты хорошо переносятся, но некоторые из них могут вызывать сонливость. Поэтому если боль мешает ночному сну, то этот побочный эффект может даже пригодиться.

Третья группа — это витамины группы В.

Начиная с 1950-х гг. витамины группы В активно применяются для лечения боли различного происхождения. До недавних пор болеутоляющий эффект витаминов В1, В6 и В12 неоднократно ставился под сомнение. Однако исследования последних лет позволили создали серьезную научную базу, подтверждающую обезболивающий эффект витаминов группы В при ноцицептивной (острой) и невропатической (хронической) боли. В настоящее время опубликованы результаты более 100 исследований, показавших клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов с болевыми синдромами. Предполагают, что витамин В12 имеет наиболее выраженный анальгетический эффект.

При механической боли эти три препарата применяются широко. Мы здесь не затрагиваем вопрос лечения хронической нейропатической боли. Там другой механизм развития, а значит и другие подходы к лечению.

Витамины В1 и В6 не следует назначать при подозрении на онкологический процесс. Сейчас появляются данные, это опровергающие. Я сталкивалась с ними в литературе. Пока их все-таки недостаточно для того, чтобы без опасений примерять витамины группы В у онкологических больных с болью в спине.

Но вот витамин В12 может применяться при анемии у пациентов с онкологией. Это факт. В12 и фолиевая кислота назначаются для уменьшения побочных эффектов химиотерапии у таких пациентов.

Заключение

Итак, боль в спине у пожилых пациентов имеет множество причин. Она может быть механической и немеханической, острой и хронической. Пожилые пациенты имеют массу сопутствующих заболеваний. Все эти аспекты должны быть учтены при выборе лечения, как этиопатогенетического, так и симптоматического.

Я призываю коллег думать и обращаться друг к друга за помощью, а пациентов не заниматься самолечением, как бы тривиально это ни звучало.

Лечение должно быть адресным, т.е. зависеть от конкретной клинической ситуации, и всегда отвечать главному принципу врача: «Не навреди!».