Хороший сон-залог здоровья, или кто и как лечит бессонницу у взрослых

Каждый из нас хотя бы раз в жизни испытывал проблемы со сном. Это мучительное чувство, когда мы не можем заснуть, ворочаемся в постели, «считаем овец»… А завтра ответственный рабочий день…И мысль о том, что из-за бессонницы мы не сможем работать нормально днем, пугает еще больше, чем сама бессонница.

А если эта ситуация повторяется из ночи в ночь, то мы не просто теряем работоспособность, но и саму радость жизни.

Нарушению сна особенно подвержены работники умственного труда, испытывающие психоэмоциональные перегрузки, лица, работающие в ночные часы, беременные и молодые мамы. Когда на наши плечи ложится гнет финансовых проблем, кредитов, жилищного вопроса, бессонница становится неотъемлемой частью жизни. Если к этому добавить беспокойство о здоровье маленьких детей и пожилых родителей, то актуальность проблемы становится неоспоримой.

О том, какой бывает бессонница (инсомния) и как с ней справляться, пойдет речь в этой статье.

Статистика нарушений сна и актуальность проблемы

С развитием технологий люди спят все меньше и меньше. По данным американского Национального фонда сна в 1910 году средняя продолжительность сна составляла 9 часов в сутки, в 1975 году – 7,5 часов, а в 2005 году – 6,8 часа в сутки.

По данным Lichstein KL et al. (2016), распространенность инсомнии в общей популяции оценивается в 9–15%.

Anderson LH, Whitebird RR, Schultz J et al. (2014) доказали, что ежегодные расходы на медицинскую помощь у людей с нарушениями сна на 26% превышают таковые у людей без нее. При этом бессонница и лечение снотворными препаратами приводят к увеличению риска дорожно-транспортных происшествий.

Независимо от возраста, женщины страдают расстройствами сна в 1,5 раза чаще мужчин.

В пожилом и старческом возрасте распространенность данного заболевания составляет 32,9% (Голенков А.В. и Полуэктов М.Г., 2012).

Значение и польза сна и чем грозит недосыпание

_98515059__98510349_sleep_in_charts_body_v3_640-nc-2.jpg

Все знают, что во сне организм человека восстанавливает силы и люди проводят во сне треть жизни. В среднем человеку требуется от 6 до 10 часов сна. В процессе сна наш организм не только отдыхает, но идет активная обработка полученной за день информации, включаются механизмы сознания и подсознания, работает кратко- и долговременная память.

В литературе достаточно много информации о взаимосвязи недостатка сна с диабетом, высоким давлением, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ишемической болезнью и ожирением. Сосуществование двух заболеваний, которые объединены общими звеньями развития или имеются у одного человека вне зависимости от механизма, называется коморбидностью.

Состояния, коморбидные инсомнии, присутствуют в общей популяции в 80–90% случаев. Наиболее тесной является связь бессонницы с психическими расстройствами – около 50% больных депрессивными или тревожными расстройствами имеют симптомы нарушений сна (Brower KJ et al., 2011). Кроме того, бессонница связана с неврологическими, респираторными заболеваниями и проблемами желудочно-кишечного тракта.

При недостаточном сне снижается эффективность вакцин, недосыпание разрушительным образом сказывается на иммунитете, делая нас уязвимыми для инфекций. Если вас посещают частые острые респираторные вирусные инфекции, задумайтесь о продолжительности своего сна.

Научно доказано, что недосыпание связано с развитием ожирения. Дело в том, что при недостаточном сне вырабатывается избыточное количество грелина - гормона, отвечающего за развитие чувства голода, и испытывается нехватка лептина - гормона, вызывающего насыщение. В результате повышается аппетит.

Также отмечена связь недосыпа с пониженной мозговой активностью и даже, в отдаленной перспективе, слабоумием.

Банально говорить о нарушении памяти и мышления на фоне недосыпания. Но не могу не сказать. Даже после одной бессонной ночи (у каждого бывало, согласитесь), снижается концентрация внимания, возникают трудности со сложной деятельностью. Если не спать 2-3 ночи, то нарушается координация движений и фокусировка зрения. А там уже недалеко до развития более серьезного неврологического и психического дефицита (нестабильность эмоциональных реакций, нарушение координации и четкости речи, неадекватности поведения).

Фазы и стадии сна

Специалисты делят сон на две фазы:

Медленный сон, ортодоксальный, или NREM-сон. Название NREM происходит от английского Not Rapid Eye Movement и отражает, что при нем не возникает быстрого движения глаз.
Быстрый сон, парадоксальный, или REM-сон (то есть сон с быстрыми движениями глаз). Почему «парадоксальный»? Потому что, с одной стороны, достигается полное расслабление мышц, а с другой стороны, сохраняется высокая активность мозга, и, как следствие, быстрые движения глаз.

Цикл «медленный + быстрый сон» длится примерно 1,5-2 часа. В ходе ночного сна данные фазы сменяют друг друга. В среднем 3/4 цикла приходится на медленный сон и, около четверти – на быстрый.

При этом у медленного сна выделяются стадии:

дремота – переход от бодрствования ко сну (I cтадия);
легкий сон (II стадия);
умеренно глубокий сон (III стадия);
глубокий сон (самый крепкий, IV стадия).

Стадии 3 и 4 носят общее название – дельта-сон, что связано с наличием на электроэнцефалограмме специфических дельта-волн.

При этом продолжительность фаз и стадий и их соотношение в рамках одного цикла меняется с течением ночи.

Обычная длительность стадии 1 (дремота) составляет 5-15 минут.

В течение ночи около 50% сна приходится легкий сон. Средняя продолжительность одной «порции» такого сна – около 20 минут.
Изначально длительность глубокого и умеренно глубокого сна (дельта-сна) больше, чем в предутренние часы. В течение всей ночи 3 и 4 стадии занимают 15-20% от всего сна.

Длительность быстрого сна увеличивается к утру. Так, в первом цикле его продолжительность составляет 5-10 минут, а далее увеличивается до 30-40 минут и более. В целом быстрый сон составляет 25% всего времени ночного сна.

В первом цикле полноценный глубокий сон (стадия 4) наступает примерно через 40-50 минут после сна, а быстрый – через 1,5 часа. В норме сон человека за ночь составляет 3-6 циклов.

Значение мелатонина для сна и его другие функции

Мелатонин является гормоном эпифиза, который отвечает за регуляцию суточного ритма. Его высокий уровень отмечается в течение ночи, низкий - в течение дня. На выработку мелатонина влияет освещенность. Чем она ниже, тем интенсивнее выработка мелатонина.

Функции мелатонина:

регулирует суточный биоритм;
участвует в регуляции температуры тела;
проявляет антидепрессивный эффект;
влияет на процессы обмена веществ;
имеет противоопухолевую направленность;
замедляет темпы старения и увеличивает продолжительность жизни.

Повышают продукцию мелатонина:

темнота ночью во время сна,
триптофан,
кальций,
магний,
никотиновая кислота,
пиридоксин,
низкокалорийный ужин.

Понижают продукцию мелатонина:

свет ночью во время сна,
курение, алкоголь, кофеин
парацетамол, резерпин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина со стимулирующими свойствами,
дексаметазон, нестероидные противовоспалительные препараты,
бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов,
витамин B12.

Причины бессонницы

Современные технологии.

Наш век требует от нас быть всегда онлайн. Для этого есть всё: компьютеры, телефоны, интернет…Даже идя по улице, мы сталкиваемся с потоком визуальной (рекламные щиты) и звуковой (громкая музыка и клаксоны автомобилей) информацией. А ведь наш мозг от этого устает. Подобные перегрузки и реализуются затем как бессонница.

Соматические заболевания: болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма, болезнь Альцгеймера, гипертиреоз, ИБС, бронхиальная астма, гипертрофия предстательной железы и др.
Болевой синдром различной этиологии и локализации (болезни опорно-двигательной системы, онкологические заболевания).
Аллергические и кожные заболевания, сопровождающиеся зудом.
Психические расстройства: невроз и депрессия (см. статью о лечении невроза).
Эмоциональные переживания (на бытовом и профессиональном уровне).
Вредные привычки (алкоголь, табак, наркотики).
Чрезмерное употребление кофеина, психотропных препаратов, кортикостероидов и др.
Ночная работа и смена часовых поясов.
Изменения гормонального фона (у беременных и женщин в климактерическом периоде).
Особенности темперамента и эмоционального реагирования.

Что такое бессонница и какой она бывает?

В понятие бессонницы включают:
прерывистый сон (частые пробуждения);
сложности засыпания (если сон не наступает в течение 30 минут);
отсутствие эффективности ночного сна (отсутствует чувство отдыха после ночного сна).

К основным симптомам бессонницы также относят проблемы с повторным засыпанием после ночного пробуждения, невозможность заснуть без снотворного или алкоголя, сонливость, усталость и раздражительность в течение дня, нарушение концентрации внимания.

Код бессонницы по МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра существует код F51.0 для бессонницы неорганической этиологии, что является психиатрическим шифром (по крайней мере, так считают страховые компании). Имеется также «неврологический» шифр G47.0 – нарушения засыпания и поддержания сна (бессонница).

Критерии диагноза инсомнии (бессонницы)

Согласно приведенным в 3-й версии Международной классификации расстройств сна 2014г. критериям диагностики инсомнии, выделяют 5 необходимых для постановки диагноза пунктов. Эти критерии опубликованы в Проекте клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической инсомнии у взрослых. Проект был подготовлен Российским обществом сомнологов в 2016г. Здесь и далее я буду часто ссылаться на этот документ (далее -Проект).

Нарушение засыпания может быть связано с навязчивыми мыслями, «внутренним возбуждением», дискомфортом в теле. Клинически значимо, если засыпание превышает 30 минут. Проблемой также является, если ночные пробуждения приводят к бодрствованию свыше 30 минут. Для ранних пробуждений не разработано четких количественных критериев и временных рамок.

Пациенты с нарушениями сна нередко выражают недовольство качеством сна, но здесь оценки весьма субъективны. При, например, полисомнографическом исследовании (ниже поговорим подробнее), обнаруживаются расхождения между «я не спал всю ночь» и объективными данными.

Кроме субъективного недовольства качеством сна, у пациентов с бессонницей нередко присутствуют дневная сонливость и нарушения последующего бодрствования в различных видах. Как правило, это проявляется усталостью, снижением концентрации внимания и памяти, головной болью и социальной дезадаптацией.

О бессоннице нельзя говорить, если человек намеренно ограничивает себя во сне. Или шум вокруг, свет в окнах объективно мешают засыпанию. Если при ликвидации этих причин уходит и нарушение сна, то проблему можно считать решенной.

Для постановки диагноза хронической инсомнии необходимо, чтобы нарушения ночного сна и дневного бодрствования были не менее, чем три раза в неделю. Это не значит, что если проблемы есть только двое суток из семи, то все нормально. Всегда стоит задумываться о причинах и последствиях.

Диагноз хронической инсомнии устанавливается, если нарушение сна наблюдается не менее 3 месяцев подряд. В противном случае инсомния называется острой (адаптационной).

Инсомния может быть самостоятельным заболеванием. Но при различных заболеваниях может отмечаться нарушение сна (см. причины бессонницы). Это необходимо понимать для эффективного лечения. Одно дело справляться с собственно бессонницей, другое- лечить истинную причину нарушения сна.

Клинические подтипы хронической инсомнии

1.Психофизиологическая инсомния. Для таких пациентов характерна фиксация на своей бессоннице. Они считают, что она губительно влияет на их «дневную жизнь», ожидают, что на утро они не смогут нормально работать из-за грядущей усталости. Более того, у этих пациентов формируется «предвосхищение» бессонницы, когда при отходе ко сну они заранее начинают тревожиться, ожидая бессонницу. Разумеется, это «предвосхищение» усиливает проблемы со сном. Интересно, что в таком случае на новом месте спится лучше, потому что нет «боязни постели», и негативная ассоциация не срабатывает.

2. Идиопатическая инсомния характеризуется наличием нарушений сна на протяжении всей жизни пациента с детского возраста.

3. При парадоксальной инсомнии жалобы пациента на бессонницу и плохое дневное самочувствие не согласуются с объективными данными. Здесь помогает полисомнография.

4. Нарушение гигиены сна является частой формой расстройств сна у детей и подростков и пожилых людей. Причиной здесь является нарушение правил отхода ко сну: нерегулярное укладывание, дневной сон, употребление алкоголя или кофеина перед сном, пользование электронными устройствами, физическое или умственное перенапряжение.

5. Инсомния при психических расстройствах (как один из симптомов).

6. Инсомния при болезнях внутренних органов (ночные гастроэзофагеальные рефлюксы, болевые синдромы, ночные сердечные аритмии).

7. Инсомния при приеме лекарственных или других препаратов возникает как на фоне их приема, так и после отмены. Бессонница при приеме алкоголя также относится к этому клиническому подтипу.

Поведенческая инсомния у детей

Несмотря на то, что данная статья посвящена проблеме бессонницы у взрослых, нарушение сна у детей волнует многих родителей. Поэтому считаю необходимым упомянуть о поведенческой инсомнии у детей.

Ребенок с момента рождения привыкает к определенному образу жизни семьи. В каких-то семьях принято рано отходить ко сну, в других- сами родители ложатся за полночь и не видят проблемы, если ребенок не спит допоздна. Это закрепляется в поведении ребенка.

Кроме того, без укачивания многие дети не засыпают в раннем возрасте и отучить их от этого процесса подчас сложно. Другой пример, ребенок привык засыпать с одним из родителей. Попытка «переучить» ребенка может привести к нарушению сна у него. Таким образом, формирование правильного процесса отхода ко сну является задачей родителей с раннего возраста их детей.

Диагностика бессонницы

В диагностике и лечении инсомнии следует руководствоваться научно доказанными методами. Ниже приводим таблицу методов диагностики и лечения в зависимости от уровня доказательности. Эти данные взяты из Проекта клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической инсомнии у взрослых Российского общества сомнологов (2016).

эффективность диагностики и лечения инсомнии.png

доказательства

Ниже мы поговорим об этих методах подробнее.

Сбор жалоб и анамнеза пациента (сомнологический статус)

Это первый этап диагностики любого заболевания. Врач уточняет, в чем заключаются проявления бессонницы, их частоту и длительность проблемы. Оцениваются дневные последствия нарушений сна. Особое внимание уделяется тем условиям, в которых человек спит, т.е. достаточно ли комфортная обстановка, нет ли мешающих источников света и звука.

Врач должен исследовать привычки сна пациента и определить, соблюдаются ли правила гигиены сна. Здесь важно все: во сколько человек ложится спать и просыпается, соблюдаются ли эти временные рамки в выходные, что ест и пьет пациент перед сном, пользуется ли он гаджетами в спальне. Также важна интенсивность умственных и физических нагрузок во второй половине дня. Пациента расспрашивают, как именно он себя ведет при нарушении сна: лежит ли в постели, ходить курить или читает книги и т.д. Выясняется, как борется пациент со своей проблемой: спит днем, принимает препараты или алкоголь, чтобы уснуть или использует полезные стратегии (беруши, ограничение физических и умственных нагрузок во второй половине дня и т.д.).

Конечно, стоит учитывать о особенности занятости пациента, условия его работы. К сожалению, многим приходится совершать перелеты или работать ночами. Врач должен знать об этих аспектах.

Мы всегда лечим пациента, а не болезнь. Поэтому у пациента с бессонницей врач уточняет наличие сопутствующих жалоб (например, высокий уровень тревоги или снижение фона настроения) и заболеваний (храп, остановки дыхания во сне, стенокардия с болью в сердце, проблемы с желудочно-кишечным трактом, аденома простаты с частыми ночными мочеиспусканиями, сахарный диабет с судорогами в икроножных мышцах и т.д.).

Дополнительное исследование инсомнии

Часто подробный расспрос пациента уже позволяет установить диагноз и начать лечение. К сожалению, пациент не всегда бывает объективен или, уже в ходе лечения, считает, что оно недостаточно эффективно. При спорных вопросах в диагностике, а также в ходе контроля лечения мы прибегаем к дополнительным методам.

Дневник сна

Для того, чтобы пациент был честен как с самим собой, так и с врачом, полезно заполнять дневник сна минимум одну неделю. Установленной формы его нет. Предлагаем один из вариантов дневника сна скачать по ссылке.

Актиграфия и полисомнография

Ночное полисомнографическое исследование (полисомнография, ПСГ) является ценным методом для выявления сопутствующих заболеваний и состояний, препятствующих сну (различные синдромы апноэ сна, синдром периодических движений конечностей, лобная эпилепсия). Объективное определение продолжительности и особенностей ночного сна оказывается полезным, если пациент утверждает, что «не спал всю ночь», при этом нет дневных проявлений бессонницы. Особенно полезны данные, полученные при ПСГ при когнитивно-поведенческой терапии для борьбы с дисфункциональными убеждениями и «предвосхищением» бессонницы.

Прибор для актиграфии – актиграф – представляет собой носимый на руке датчик, регистрирующий двигательную активность и уровень освещения. По мнению Morgenthaler T, Alessi C, Friedman L et al. (2007) используемый в нем алгоритм обработки информации позволяет с точностью до 90% (у здоровых людей) определять общее время сна и с меньшей точностью – другие параметры. Проведение актиграфии для уточнения характера нарушений сна не является обязательным (уровень международных рекомендаций – «опциональный»). В Проекте указано, что данный метод имеет уровень доказательности В и свидетельства о его эффективности противоречивы.

Опросники

При бессоннице применяют опросники для выявлений нарушений сна или искаженных представлений о нем (последние являются полем для когнитивно-поведенческой терапии). Приводим наиболее распространенные опросники:

Питтсбургский опросник сна. Анкета состоит из 24 вопросов, заполняется пациентом. Применяется для оценки качества ночного сна. Скачать опросник можно по ссылке.

• Индекс тяжести инсомнии. Анкета из 7 вопросов, заполняется пациентом и оценивает выраженность симптомов бессонницы. Также она используется для оценки эффективности лечения. Скачать анкету можно по ссылке.

• Шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна. Состоит из 16 пунктов и заполняется врачом. Удобный инструмент для работы когнитивного терапевта. Скачать шкалу можно по ссылке.

Борьба с бессонницей

Питтсбургский опросник сна. Анкета состоит из 24 вопросов, заполняется пациентом. Применяется для оценки качества ночного сна. Скачать опросник можно по ссылке.

Гигиена сна

Для качественного сна необходимо:

соблюдать режим сна, т.е. вставать и ложиться в одно и то же время;

соблюдать правильный режим питания и не переедать перед сном;
исключить прием алкоголя и кофеинсодержащих напитков перед сном;
проветривать помещение, убрать источники шума и света;
избегать просмотра телевизора и работы с гаджетами перед отходом ко сну;
подобрать удобную подушку и матрас;
избегать пребывания в постели днем без необходимости;
использовать кровать только для сна;
практиковать умеренные физические нагрузки в течение дня и работать при естественном освещении.

Лечение бессонницы

Если гигиену сна может соблюдать пациент самостоятельно, то лечением бессонницы должен заниматься специалист. Бесконтрольный прием снотворных и успокоительных препаратов может не только оказаться неэффективным, но и вызвать побочные эффекты, такие как интоксикация и усугубление дневной сонливости.

Весьма распространенным методом борьбы с бессонницей стала фитотерапия – траволечение. Примерами трав с успокаивающим и снотворным эффектом являются мелисса, мята и валерьяна. Этот метод пациент может практиковать самостоятельно.

Выше мы уже приводили таблицу методов диагностики и лечения в зависимости от уровня доказательности. Сейчас мы подробнее поговорим них.

Медикаментозное лечение бессонницы

Большинство зарегистрированных в РФ снотворных препаратов имеют ограничения по срокам применения 2–4 нед. Традиционно считается, что при использовании снотворных в течение длительного времени, возрастает риск привыкания. На сегодняшний день это не доказано. По мнению Британской ассоциации психофармакологии 2010 г., такая точка зрения существует, потому что не было исследований применения снотворных более длительными курсами. Группы медикаментов для лечения бессонницы представлены ниже.

Снотворные препараты (Z-группа и бензодиазепины)

1.1. Z-группа

Зопиклон. В нескольких рандомизированных исследованиях был продемонстрирован клинический эффект препарата, который оценивался по субъективным и объективным показателям сна (Carson S et al., 2008). Опубликованы отечественные исследования, подтвердившие эффект зопиклона (Левин Я.И., Елигулашвили Т.С., Посохов С.И. и соавт.,1995; Левин Я.И., 2011).

Золпидем. Положительный эффект препарата подтвержден Carson S et al. (2008). Три исследования были посвящены оценке безопасности применения препарата. В ходе них было доказано отсутствие привыкания (MacFarlane J, Morin CM, Montplaisir J., 2014). Опубликованы и отечественные исследования, подтвердившие положительное влияние золпидема на показатели сна (Шмыров В.И., Клочкова Л.Б., 2001; Левин Я.И.,2010).

Залеплон. Опять же Carson S et al. (2008) доказывают эффективность препарата в отношении субъективных и объективных показателей сна.

1.2. Бензодиазепиновые препараты

Эти лекарственные средства действуют на все типы субъединиц ГАМКА-рецепторного комплекса, вызывая не только снотворный, но и анксиолитический (противотревожный, противоэпилептический, амнестический (вызывающий нарушения памяти) и другие эффекты. Соответственно, вероятность развития нежелательных эффектов у таких препаратов выше.

В России у бензодиазепиновых препаратов нарушения сна в показаниях присутствуют у феназепама, оксазепама, лоразепама, диазепама, нитразепама, клоназепама.

Значительное количество рандомизированных клинических исследований опубликовано только в отношении нитразепама и лоразепама, где доказан их положительный эффект. Другие бензодиазепиновые снотворные препараты, прошедшие клинические исследования, такие как эстазолам, темазепам, триазолам, флюразепам, в России недоступны.

Следует подчеркнуть, что Z-препараты имеют преимущество перед бензодиазепинами в отношении развития побочных эффектов.

2. Препараты мелатонина

Рандомизированные клинические исследования подтверждают положительный эффект препаратов мелатонина на засыпание, продолжительность и качество ночного сна (Ferracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH., 2013; Costello RB, Lentino CV, Boyd CC et al., 2014).

В нескольких исследованиях для пациентов в возрасте старше 55 лет был показан эффект препарата мелатонина с замедленным высвобождением в отношении времени засыпания и качества ночного сна. Назначаемая доза препаратов мелатонина составляет 3 мг за 30-40 минут до сна.

Опубликовано несколько отечественных исследований, доказывающих эффективность мелатонина в дозе 2-3 мг в отношении нарушений сна (Ковров Г.В., Агальцов М.В., Сукмарова З.Н., 2016; Литвиненко И.В., Красаков И.В., Тихомирова О.В., 2012; Федорова Н.В., Никитина А.В., 2012).

Важной особенностью мелатонина является его способность взаимодействовать с лютеинизирующим гормоном, поэтому его нельзя назначать девочкам в период полового созревания и женщинам во время беременности.

3. Блокаторы гистаминовых рецепторов (Н1-блокаторы)

Представлены дифенилгидрамином («Димедрол») и доксиламином («Донормил»). Эти препараты блокируют H1-гистаминовые рецепторы в центральной нервной системе, понижая активность одной из главных активирующих систем – гистаминергической.

Возникающие побочные эффекты (головокружение, нарушение когнитивных функций, сухость во рту, нарушение зрения) ограничивают широкое применение этих препаратов в качестве снотворных.

Доксиламин является более современным средством из группы Н1-блокаторов по сравнению с дифенилгидрамином. Показаниями к применению доксиламина являются кратковременные расстройства сна. Опубликовано только одно рандомизированное клиническое исследование эффективности доксиламина при инсомнии ( Smith GM&Smith PH.,1985).

4. Антидепрессанты

Тразодон относится к ингибиторам обратного захвата серотонина. В отличие от других антидепрессантов этой группы он не оказывает негативного влияния на половую функцию и массу тела. Доказан положительный эффект тразодона на субъективные характеристики сна ( Krystal AD., 2016).

Такие антидепрессанты как амитриптилин, миансерин, миртазапин, также применяют для лечения нарушений сна вне показаний («off-label»), однако клинические исследования их эффективности при бессоннице не проводились.

5. Антипсихотики

Кветиапин представляет собой атипичный нейролептик. Снотворное действие кветиапина объясняют блокадой H1-гистаминовых и α1-адренорецепторов. Опубликовано одно открытые рандомизированное исследование, в котором был получен положительный эффект препарата на показатели сна при первичной инсомнии (Krystal AD., 2016).

6. Противоэпилептические препараты

Габапентин и прегабалин являются производными гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). В отношении нарушений сна был продемонстрирован эффект габапентина в контролируемом исследовании вторичной инсомнии при алкогольной зависимости (Roth T., Dement W.C. (eds.), 2016; Brower KJ, Myra Kim H, Strobbe S et al., 2008).

7. Препараты лекарственных трав

Валериана представляет собой субстанцию, получаемую из корня Valeriana officinalis L. Из десяти плацебо-контролируемых исследований применения препаратов валерианы при бессоннице положительный эффект в отношении засыпания был получен в половине. При дальнейшей обработке данных обнаружено незначительное преобладание положительных результатов над нейтральными или отрицательными (Fernandez-San-MartТn MI, Masa-Font R, Palacios-Soler L et al.,2010).

Снотворный эффект валерианы достигается только при применении высоких доз, что сопряжено с токсическим поражением печени (Douros A, Bronder E, Andersohn F et al., 2016).

Поведенческие и психологические методы лечения бессонницы

Одна из наиболее известных базовых моделей развития бессонницы представлена моделью «3П». и предложена в 1987 г. А.Шпильманом. Согласно этой модели выделяют три вида факторов развития инсомнии: предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие.

Предрасполагающие- это те факторы, с которыми человек живет всю жизнь. К ним, в частности, относятся темперамент и генетические особенности.
Провоцирующими являются стрессоры, буквально события в жизни, которые запускают развитие бессонницы. При их устранении нарушения сна могут исчезнуть.
Поддерживающие факторы закрепляют «привычку плохо спать». Например, спальня у пациента длительно ассоциировалась с плохим и некачественным сном. Даже если причины, вызывающие подобные нарушения, ликвидированы, то само помещение, где он «привык спать плохо», уже способствует бессоннице.

Здесь важно устранять дисфункциональные мысли о сне, «предвосхищение и страх бессонницы» и формировать новое адаптивное поведение пациента.

Поведенческие и психотерапевтические методы с доказанной клинической эффективностью перечислены в таблице.

когнитивно-поведенческая терапия инсомнии

Применение данных методик позволяет не только улучшить субъективное качество сна, но и объективно, по данным полисомнографии, приводит к устранению бессонницы. Чаще всего используется мультимодальный подход, который объединяет приведенные в таблице методы в различных комбинациях. Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И) является именно мультимодальным методом.

Прокомментирую некоторые из методов, указанные в таблице.

Контроль стимуляции есть не что иное, как обучение использовать постель по назначению. Кровать должна ассоциироваться у человека со сном и сексом, а не с работой за ноутбуком, просмотром телепередач или телефонными звонками.

Методика пародоксальной интенции позволяет другими глазами посмотреть на бессонницу и перестать ее бояться. Метод разработан австрийским психиатром Виктором Франклом. Пациенту, имеющему некий страх, предлагается противоречивая попытка захотеть того, чего он больше всего боится.

В.Франкл утверждает: «Страх бессонницы порождает стремление заснуть, которое в свою очередь делает пациента неспособным заснуть. Чтобы преодолеть этот специфический страх, я обычно советую пациенту не стремиться заснуть, но, наоборот, стараться как можно дольше бодрствовать".

Как только пациент прекращает попытки борьбы, используя парадоксальную интенцию, влияние поддерживающих факторов ослабевает.

Парадоксальная интенция эффективна не только при лечении бессонницы, но и при обсессивных, компульсивных и фобических состояниях. Она работает во всех случаях, которые связаны с предвосхищением тревоги, то есть ожиданием дискомфортного состояния (из категории "сейчас начнётся").

Применительно к нашей теме, вы готовитесь ко сну и ожидаете мучения, которые начнутся при попытках заснуть. Вы покидаете спальню и занимаетесь делом, а не боретесь с бессонницей в спальне. И возвращаетесь в кровать только, когда однозначно хотите спать.

Заключение

Представляя на сегодняшний день актуальную проблему, бессонница, тем не менее, поддается лечению. От самого пациента зависит соблюдение правил гигиены сна. Если же этого мало, то следует обращаться к специалисту. Лечение препаратами и психотерапия нередко применяются в комплексе, обеспечивая более быстрый и устойчивый эффект.