Кто и как лечит панические атаки?
(или как справиться с приступами страха быстро, эффективно и без таблеток)
Термин «паническая атака» стал настолько распространенным, что сам пациент приходит на прием уже с установленным «диагнозом». То есть вместо жалоб на тревогу, страх и сердцебиение он жалуется на «панические атаки». При этом он хочет, чтобы ему назначили таблетку, одну, моментально действующую, без побочных эффектов и приемлемую по стоимости. Более того, пациенту необходимо знать, лечатся ли панические атаки, т.е. можно ли избавиться от них навсегда. Особенно интересно, как справиться с паническими атаками самостоятельно. Все это требуется от невролога.
Кто же еще, кроме невролога, может и должен помочь (особенно, если надо различать диагноз панической атаки с другими состояниями)? К какому врачу обращаться и как можно помочь пациенту с паническими атаками без таблеток? Обо всех этих тонкостях пойдет речь в данной статье.
Что такое паническое расстройство и каковы его симптомы?
Панические атаки в МКБ-10 имеют свой код. Международная классификация болезней десятого пересмотра — это не только традиционная, но и официально принятая для использования классификация.
Паника, страх, тревога...
Из определения по МКБ-10 следует, что панические атаки представляют собой повторяющиеся (рецидивирующие) приступы. Ядром клинической картины панического расстройства являются:
-
Состояние непредсказуемой паники
-
Сопутствующие панике сердцебиение, боль за грудиной, удушье и страх смерти или потери контроля над собой
-
Сосуществование с депрессивным расстройством
Зачастую панические атаки отмечаются в транспорте (метро, самолете, машине). Так как в реализации панических атак принимает участие вегетативная нервная система, то их возникновение во многом обусловлено токсическим воздействием на организм кофе, сигарет, алкоголя, наркотиков и энергетиков.
Меня часто спрашивают, могут ли быть панические атаки при шейном остеохондрозе. Эти два состояния никак не связаны. Шейный остеохондроз есть у всех, панические атаки- у некоторых. Общих причин развития у этих двух состояний нет. Поэтому прошу каждым из этих недугов заниматься отдельно.
К какому врачу обращаться при панических атаках?
Панические атаки по МКБ относятся к разделу Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99)
Не следует ли из этого, что подобной проблемой должны заниматься психиатры? Вопрос сложный. Наверное, следует. Но современный человек не хочет идти к психиатру. Плохо это или хорошо, ответа однозначного здесь быть не может.
Лечит ли невролог панические атаки?
Грамотный невролог, безусловно, может подобрать схему лечения панической атаки. Причем выбор препарата у каждого невролога разнится, но схема: антидепрессант+ противотревожный препарат – это классика.
Сейчас, наконец, стала активно внедряться психотерапия. Если ранее это был «элитный метод», который могли себе позволить немногие, то сейчас она широко распространена.
Кто может проводить психотерапию?
Во-первых, врач-психотерапевт. То есть психиатр, у которого есть специализация по психотерапии. Во-вторых, психолог. Психолог не сможет выписать пациенту медикаменты, но сможет разобраться в причине возникновения панических атак и предложить методы борьбы.
Так как большинство пациентов с паническими атаками изначально обращаются к неврологу, то и нам, неврологам, приходится овладевать методами психотерапии, чтобы решать проблемы «в корне», а не только пресекать симптомы.
Дифференциальная диагностика панических атак
Как рассуждает невролог, к которому пришел пациент с определенным набором жалоб (преходящая тревога, сердцебиение, нехватка воздуха и страх смерти)?
Во-первых, это вегетативные расстройства, которые могут говорить не о самостоятельном заболевании, а быть симптомами гормональной дисфункции (симпатоадреналовые кризы, гиперфункция щитовидной железы, феохромоцитома).
Во-вторых, следует всегда исключать эпилепсию. Согласно современной классификации (ILAE, 2017) выделяют вегетативные приступы, которые могут сопровождаться всеми симптомами, которые наблюдаются и при панических атаках. Отсюда вывод, что разобраться во всем этом хитросплетении может только врач-невролог. И он же может направить пациента к эндокринологу при подозрении на вышеуказанные причины.
Наверное, следует в двух словах объяснить, что представляют собой те состояния, от которых следует отличать панические атаки.
Симпатоадреналовые кризы
Интересно, но интернет пестрит информацией о «симпатоадреналовых кризах, или панических атаках». На наш взгляд это не одно и то же. Паническая атака- суть выученная реакция на психотравмирующую ситуацию в прошлом. То есть эта проблема - на уровне психики. И решать ее нужно на уровне психики.
А симпатоадреналовый криз — это результат повышенной функции симпатического отдела вегетативной нервной системы с чрезмерным выбросом адреналина. То есть проблема здесь лежит на уровне физиологических процессов. А симптомы, да, могут быть сходными.
Гиперфункция щитовидной железы (гипертиреоз)
Гиперфункция щитовидной железы (гипертиреоз) сопровождается избыточной выработкой гормонов, тироксина и трийодтиронина. Основными симптомами гипертиреоза являются потеря массы тела, аритмия или учащенное сердцебиение, тревожно-депрессивное состояние, потливость, дрожание рук.
Феохромоцитома
Феохромоцитома—гормонально-активная опухоль клеток симпатоадреналовой системы. Чаще локализуется в надпочечниках. Эти клетки в большем по сравнению с нормой количестве производят адреналин и норадреналин, поэтому опять мы сталкиваемся с теми же симптомами, что обсуждали выше. Однако при феохромоцитоме на первый план выходит артериальная гипертензия, связанная с гиперпродукцией данных гормонов.
Другими словами, прежде чем устанавливать диагноз панических атак, следует исключать другие, не только неврологические заболевания.
Механизм развития панической атаки с точки зрения психологии
Если обратиться к психологии и к самому процессу формирования панической атаки, то когнитивно-поведенческий подход лучше всех остальных объясняет ее возникновение. Когнитивно-поведенческая терапия является краткосрочной и, можно сказать, терапией «для себя». В ходе нее психотерапевт обучает пациента справляться с паническими атаками самому.
Привычка мыслить определенным образом- это только привычка. И, изменив ее, можно справиться с многими психологическими проблемами, в т.ч. с тревогой. Особенно важно подойти к решению данной проблемы осознанно, т.е. научиться отдавать себе отчет в негативных автоматических мыслях, которые и определяют наши реакцию, поведение и ощущения.
В основе развития панических атак лежит антиципация (предвосхищение) несчастья, сканирование внутренних и внешних угроз. То есть пациент ожидает развитие панической атаки и всячески ищет причину внутри себя или вовне для ее возникновения. Безусловно, неосознанно. У лиц с подобной проблемой по какой-либо причине пострадало чувство безопасности (может быть в детстве, но может быть и во взрослой жизни).
Во взрослой жизни, как правило, у подобных пациентов, случилось нечто, за что им, по справедливости, пришлось тревожиться (болезнь или смерть близкого человека, попадание в ситуацию опасности, когда некому было прийти на помощь).
Далее формируется порочный круг: с одной стороны, развивается чувствительность к внутренним ощущениям (пациент чрезмерно «прислушивается» к своему организму, когда ускоренное сердцебиение или иной малейший дискомфорт становятся значимыми) и катастрофизация, т.е. придание данным ощущениям большего, чем подобает, значения. Катастрофизация означает, что незначительные ощущения, которые «выискивает» пациент, становятся для него предвестниками надвигающейся угрозы. Повторюсь, что эта угроза, зачастую неосознанная, основывается на пережитом в прошлом опыте.
Итак, в когнитивной модели панической атаки всегда можно выделить:
-
Ситуацию (триггер)
-
Автоматическую мысль
-
Пугающее значение (по сути, убеждение)
-
Физиологические реакции, эмоции и поведение
-
Ложную интерпретацию события (катастрофизацию)
-
И механизмы поддержания всего этого порочного круга (поведение поддерживают убеждения и мысли)
Какие задачи решает психотерапевт (или лечатся ли панические атаки)?
В ходе психотерапии пациент должен осознать, что тревога — это физиологическая реакция на стресс. Автоматические мысли, тревожное поведение, вегетативные реакции и тревожные эмоции создают порочный круг тревоги, который формирует избегающее поведение и тревожное ожидание («страх страха»).
К типичным мыслям при панических атаках относятся:
-
Сейчас у меня случится сердечный приступ
-
Сейчас я задохнусь
-
Сейчас я потеряю сознание и упаду
И первое, что должен сделать когнитивный психотерапевт, это выявить эти автоматические мысли.
Давайте проясним, что же такое «избегающее поведение»
Это поведение, которое вызывают иллюзорное ощущение безопасности. Оно основано зачастую на магическом мышлении. То есть «если я буду действовать так-то и так-то, то со мной ничего не случится».
Примеры избегающего поведения:
-
Каждые 15 мин проверять артериальное давление
-
Носить с собой успокоительное
-
Не гулять в одиночку
Конечно, избегающее поведение стоит планомерно преодолевать. Но сначала следует научиться его распознавать. Этому пациента также должен научить психотерапевт.
Мотив или вторичная выгода?
Всегда при преодолении панических атак должен быть мотив. Зачем это надо пациенту и как изменится его жизнь после освобождения от тревоги и страха, следует обсуждать заранее. Дело в том, что есть понятие вторичной выгоды. То есть пациент вроде бы и страдает от пароксизмального тревожного расстройства, но при этом близкие о нем особенно заботятся, супруг нашел работу поближе к дому, дети стали чаще приезжать в гости и т.д. Не всегда эти выгоды очевидны для самого пациента. Особенно трудно подвести его к мысли, что таковые существуют. Тем не менее, борьба с паническими атаками — это всегда соотношение затрат и выгод. И к этому пациента нужно готовить.
Как справиться с паническими атаками без таблеток?
Когнитивная реструктуризация- основная техника когнитивной терапии
Если пациент понимает, что точно готов идти дальше в решении проблем, то его обучают навыкам когнитивной реструктуризации (то есть умению самому выявлять и оспаривать автоматические мысли, а также бороться с катастрофической интерпретацией своих ощущений).
Приведем пример
Ощущение ускоренного сердцебиения, нехватки воздуха
Автоматическая мысль: у меня сейчас случится сердечный приступ
Рациональный ответ: это ощущение мне знакомо. Я прошел обследование. С сердцем все нормально. Это ложная тревога, я не в опасности, а мои ощущения- лишь следствие тревоги.
Практики мышечной релаксации и расслабляющего дыхания (профилактика панических атак)
Методика прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону предполагает курс тренировок. С помощью концентрации внимания вырабатывается умение улавливать чувство напряжения в мышцах, когда оно имеется, и чувство мышечного расслабления. Далее происходит обучение произвольному расслаблению напряженных мышечных групп, даже если напряжение в них незначительно.
Релаксационное дыхание — это тоже своего рода умение, которое достигается упражнениями. Пациент дышит спокойно, не спеша. Здесь необходимо сконцентрироваться на ощущениях, возникающих в носу при дыхании, ощущении прохлады при вдохе и тепла при выдохе, сделать 10-12 вдохов и выдохов. Потом надо отметить, как эти ощущения спускаются по дыхательным путям до уровня щитовидной железы. И там также ощутить ощущение прохлады при вдохе и тепла при выдохе. Сделать 10- 12 вдохов и выдохов. Далее переместить внимание на область солнечного сплетения и начать дышать через нее, отмечая те же ощущения. Затем пациент, кладя руки на колени ладонями вверх, «дышит» как бы через них. Потом дыхание осуществляется через стопы. На всех этапах следует фиксировать внимание на ощущении прохлады при вдохе и тепла при выдохе.
В конце практики пациенту следует просканировать свое тело и определить те участки, где напряжение могло задержаться, на них сконцентрироваться и «через них подышать». Но! В данной методике исключаются области сердца и головы!
Кризисное вмешательство или как снять приступ панической атаки?
(быстрое купирование панических атак)
Помощи при панических атаках тоже следует обучаться. Ну не может человек неподготовленный во время развития приступа тревоги собраться и самостоятельно ее пресечь! Это умение надо тренировать. Называется это обучением «управляемому приступу».
Пациент учится снижать свое напряжение в ситуациях паники.
В ходе тренировки управляемого дыхания терапевт просит пациента считать: один-два-три — вдох, один-два-три-четыре —выдох. Пациент должен сосредоточиться на дыхании, чтобы оно было регулярным и спокойным. Как только он освоит этот метод, можно приступить к интероцептивному воздействию. Интероцептивное воздействие
предполагает моделирование тех или иных симптомов панической атаки. Какими способами это можно сделать, представлено в таблице ниже.
Когда симптомы (панический страх) возникают, применяется метод управляемого дыхания. Подобные тренировки приводят к тому, что пациент учится правильно дышать именно при приступе и таким образом купировать проявления панической атаки.
Самый простой пример
Попросим пациента интенсивно и глубоко дышать 2—3 мин. Когда, возникнут головокружение, сердцебиение или стеснение в груди, попросим пациента постепенно снижать интенсивность данных симптомов медленным и регулярным контролируемым дыханием.
Заключение или как услышать долгожданное «у меня прошли панические атаки»?
Итак, панические атаки — это диагноз, который может быть установлен при исключении других причин сходных симптомов.
При установлении данного диагноза следует не только прибегать к назначению медикаментов, но и заниматься психотерапией. Она включает в себя с одной стороны, когнитивную реструктуризацию, с другой- навыки релаксации и преодоления самих приступов.
Нередко врач решает вопрос в пользу комбинированной терапии, то есть сочетания медикаментозного лечения и психотерапии. Так или иначе, это всегда совместная работа, и избавления от панических атак можно достичь только при грамотности лечащего врача и искреннем желании пациента.