Как правильно лечить эпилепсию? Современные подходы к терапии. Принципы выбора и назначения противосудорожных препаратов
За последние несколько лет в эпилептологии поистине произошла революция. Она коснулась определения и классификации эпилепсии, а также выбора стартовых противосудорожных препаратов. То есть у привычных базовых антиконвульсантов появились достойные конкуренты.
В то же время есть незыблемые принципы- принципы назначения противосудорожных препаратов.
В этой статье мы поговорим именно о подходах к лечению эпилепсии, разберем основные принципы, которые остаются незыблемыми, а также коснемся современных изменений в выборе базового антиконвульсанта.
Что такое «эпилепсия в 21 веке» и почему изменения в определении и классификации так важны?
Согласно официальной позиции Международной противоэпилептической лиги (2014г), эпилепсия — это заболевание головного мозга, соответствующее любому из следующих состояний:
1. Не менее двух неспровоцированных (или рефлекторных) эпилептических приступов с интервалом 24 часа или более.
2. Один неспровоцированный (или рефлекторный) эпилептический приступ и вероятность повторных приступов, соответствующая общему риску рецидива (60 %) после двух неспровоцированных эпилептических приступов, в следующие 10 лет.
3. Диагноз эпилептического синдрома.
Не путать с «эписиндромом», который устанавливался ранее слишком широко, когда была неизвестна природа эпиприступов. Нет! Эпилептический синдром- это совокупность характеристик, включающих тип приступа, ЭЭГ и нейровизуализацию. Он часто имеет возраст-зависимый характер, доказанные факторы провокации, типичное течение и прогноз. В ряде случаев ему свойственны интеллектуальные или психические нарушения (что называется коморбидностью).
Следует прояснить данное определение. Так, если у пациента после впервые в жизни возникшего приступа диагностировано эпилептогенное поражение головного мозга на МРТ (то есть, то изменение структуры, которое однозначно приводит к эпиприступам) или на ЭЭГ/ЭЭГ-мониторинге обнаружена эпилептиформная активность, то риск повторных приступов велик. И мы имеем право не ждать повторного приступа, а установить диагноз эпилепсии сразу и оперативно начать лечение. Это принципиальное отличие определения 2014 г. от такового, принятого в 1989г., влияющее на тактику лечения.
Ниже представлена классификация эпилепсий, которая также определяет выбор антиконвульсанта.
Принципы лечения эпилепсии
Цель лечения эпилепсии
Цель лечения эпилепсии заключается в достижении ремиссии. В последнем определении Международной противоэпилептической лиги ремиссия - это отсутствие приступов в течение последних 12 мес. или в период, пятикратно превышающий средний межприступный интервал за последний год.
Три основных принципа лечения эпилепсии неизменны несмотря на все пересмотры и революции.
-
Точное определение типа приступов. Правильный диагноз необходим для дальнейшего правильного лечения
-
Выбор ПЭП «широкого» спектра действия при невозможности доказать (по данным дополнительных обследований: МРТ головного мозга и ЭЭГ) фокальный тип приступов
-
Индивидуальный подход при выборе терапии ( учет возраста, пола и коморбидных состояний)
Основные этапы подбора эпилепсии
С точки зрения доказательной медицины, нет данных о том, что лучше: альтернативная монотерапия или политерапия.
Монотерапия и дуотерапия. Что выбрать?
Монотерапия
Монотерапию считают «золотым стандартом» назначения антиконвульсантов. Однако в ряде случаев рациональная дуо- (то есть назначение двух противосудорожных препаратов) или политерапия- (назначение нескольких лекарств) предпочтительнее. Давайте разберемся почему.
Монотерапия в любом случае более желательна, так как здесь меньше риск развития нежелательных явлений, токсичности и влияния на плод (в случае планирования беременности). Она предполагает отсутствие межлекарственных взаимодействий с препаратами иных групп. При этом приверженность пациента к терапии выше и ниже стоимость лечения. Конечно, проще принимать один препарат вместо нескольких и по доступной цене!
Дополнительная терапия
Дополнительная терапия может быть назначена, если нет адекватного контроля над приступами при смене двух антиконвульсантов или один, базовый, препарат недостаточно эффективен, но хорошо переносится. Другими словами. Если два антиконвульсанта при последовательном применении не помогли, но один из них был достаточно эффективен и удовлетворительно переносился, то здесь уместно введение второго препарата, а не замена первого.
Кроме того, если пациент в целом настроен позитивно по отношению к первому назначенному препарату (то есть он субъективно видит результат, не испытывает побочных эффектов и у медикамента приемлемая цена), то скорее мы при необходимости добавим второй антиконвульсант нежели поменяем первый.
Если два антиконвульсанта, вводимых последовательно ,показали свою неэффективность или имели недостатки (необходимость частого мониторинга, высокая стоимость, тератогенность, другие побочные эффекты, предполагаемые лекарственные взаимодействия), то в данной ситуации целесообразна как смена базового препарата, так и дуотерапия или рассмотрение немедикаментозного лечения эпилепсии (хирургического лечение, вагус-стимулятор, кетогенная диета).
Выбор антиконвульсанта в зависимости от типа приступов и формы эпилепсии
Выбор антиконвульсанта основан на форме эпилепсии и типе приступов. Так считалось всегда. И несмотря на смену эпох, нововведения в терминологии, выбор противосудорожного средства по-прежнему зависит от этих двух китов. Ниже представлена таблица, которая актуальна на сегодняшний день. Она отражает весь накопленный багаж знаний и опыта по выбору противосудорожного средства у пациентов с эпилепсией в зависимости от типа приступов. Как бы ни менялась терминология при смене классификаций.
О выборе препарата конкретно при фокальной эпилепсии мы уже говорили ранее, стоит лишь перечитать.
Заключение
Несмотря на казалось бы революцию в терминологии, классификации типов приступов и эпилепсий, принципы терапии остаются неизменными. В приоритете по-прежнему монотерапия. Однако на сегодняшний день рациональная дуо- или политерапия (лечение двумя и более препаратами) может оказаться более предпочтительной при наличии конкретных клинических условий.